Informer, orienter et faire le lien entre les professionnels de santé, du social et du médico-social et les ressources du territoire adaptées à leur demande et aux besoins des personnes qu'ils accompagnent, - Développer des liens privilégiés avec les acteurs du territoire permettant de faciliter les parcours de santé des personnes, - Promouvoir une approche holistique de ces parcours tenant compte de l'ensemble des déterminants de la santé. Intervenir en appui à l'organisation des parcours de santé complexes dans une logique de subsidiarité : - Coordonner l'évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne (à distance ou à son domicile) en vue de co-construire un « plan personnalisé de santé » (PPS) , - Identifier et mobiliser l'ensemble des acteurs pertinents dans la mise en œuvre de ces plans personnalisés de santé, - Animer la concertation pluriprofessionnelle entre ces différents acteurs, - Assurer la coordination des ressources mobilisées, le suivi et la cohérence des actions des PPS, - Identifier les difficultés rencontrées et les leviers permettant de les lever. Soutenir les pratiques et les initiatives professionnelles - Participer à tout travail permettant d'identifier les besoins / demandes des professionnels de terrain, - Soutenir ces professionnels dans la mise en œuvre de leur contribution respective aux parcours de santé des personnes accompagnées, - Participer à l'évolution des pratiques professionnelles - Participer au décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social. Participer à l' « observatoire des ruptures de parcours » - Contribuer à l'identification et à l'analyse de tout obstacle exogène ou endogène à la réalisation des PPS et aux parcours de santé, - Participer à la remontée de cette analyse auprès des partenaires et des pouvoirs publics . Participer à l'évolution du service : - Participer aux travaux organisés afin de construire un regard réflexif sur les pratiques professionnelles au regard des missions du service et de la règlementation y afférente, - Participer à la mise en œuvre de la démarche d'amélioration continue de la qualité, - Participer à la réflexion sur l'évolution des orientations et du projet du service et de l'association, - Participer aux travaux des autres services d'Appui Santé Loiret, dans un cadre d'équipe pluriprofessionnelle élargie. COMPETENCES REQUISES - Maîtriser les institutions et les dispositifs de l'action sanitaire, sociale et médico-sociale, - Connaître et promouvoir les droits des usagers et des patients, - Maîtriser les principes règlementaires et éthiques liés à l'accompagnement des personnes vulnérables, - Elaborer, conduire et évaluer l'accompagnement personnalisé des usagers à travers une méthodologie de projet, - Télétravail : 1 jour par semaine possible après 6 mois d'ancienneté