L'Association SPES, est une association loi 1901. Elle oeuvre depuis plus de 2002 sur l'Essonne Sud auprès des personnes malades, leurs proches et les professionnels. Elle a été créée par des acteurs libéraux, hospitaliers, médico-sociaux, sociaux et des usagers dans le but de mettre à disposition expertise et coordination dans les parcours de santé complexes. L'Association SPES intervient pour tout type de parcours de santé complexes, quels que soient la pathologie, l'âge et le lieu de vie sur 148 communes du sud-Essonne. L'Association SPES porte : * le Dispositif d'Appui à la Coordination DAC 91 Sud qui vise à aider les professionnels des champs sanitaire, médico-social et social et les usagers, dans l'organisation des parcours de santé quand la situation leur semble devenir complexe. Le DAC offre de nombreux services : informations, orientations vers les ressources adaptées du territoire, conseils, évaluations multidimensionnelles, visites à domicile, suivis d'un plan d'actions partagé, démarches sur le plan des aides, soutien aux aidants... * l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs Territoriale 91 sud, qui poursuit la mission historique de l'Association SPES. L'Association SPES est également un organisme de formation. Description du poste et Missions Sous la responsabilité hiérarchique de la directrice de la structure, vous serez amené(e) au quotidien à établir, organiser et gérer des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médicosociale d'une personne dans un parcours de santé complexe. Votre rôle consistera principalement à réaliser des évaluations médico-psycho-sociales / multidimensionnelles sur tous les lieux de vie, à assurer la coordination des parcours de santé complexes (complexité médicale et/ou psychosociale et/ou complexité ressentie) auprès des équipes de soins primaires, médico-sociales et sociales en lien constant avec l'hôpital et en accord avec le projet de santé de l'usager. En lien avec les médecins et les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire, après concertation en réunion d'étayage, l'infirmier coordinateur a pour missions de : * Réaliser des évaluations multidimensionnelles itératives des situations présentant une complexité médicale et/ou psychologique et/ou sociale au domicile et/ou en établissements médico-sociaux, * Accompagner le patient dans son parcours de santé ainsi que son entourage et les professionnels, * Faire des propositions adaptées à la situation de la personne prise en charge, * Co-construire avec le cercle de santé et en accord avec l'usager un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) et en assurer le suivi, * Contribuer et/ou mettre en place les actions préconisées dans le PPCS et si nécessaire orienter vers les professionnels compétents, * Conseiller et orienter les professionnels et les familles, * Apporter au sein d'une équipe composée de professionnels de santé et du social son expertise dans son domaine de compétence * Participer à la coordination des interlocuteurs concernés par les parcours de santé complexe (établissements de santé, libéraux, réseaux, associations..., organiser des concertations de professionnels concernés par une situation afin de les épauler dans l'accompagnement, * Opérer une démarche d'acculturation aux soins palliatifs auprès de toute personne (patient, entourage et professionnels, * Renseigner et mettre à jour les données du dossier du patient. * Rédiger des comptes rendus relatifs aux différentes réunions partenaires, institutionnelles.... * Participer au recensement des ressources médicales, psycho-sociales... du territoire et informer sur ces ressources * Réaliser une veille et recherche professionnelle * Accueillir, informer et former des nouveaux personnels, des stagiaires et des professionnels de santé * Participer à la formation des professionnels. Profil recherché * Diplôme d'état Infirmier, * Diplôme Universitaire de Soins Palliatifs apprécié * Expérience en soins palliatifs obligatoire * Formation et/ou expérience en gérontologie et/ou cancérologie et/ou auprès des populations précaires/vulnérables * Bonne connaissance/expérience du domicile et des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux du territoire. Vous êtes autonome et organisé(e), un sens du service, de la rigueur et une capacité d'adaptation permettant de réaliser un travail de qualité dans le respect des droits de la personne et de participer activement et de manière constr