Le coordinateur de parcours participe à l'appui, à l'organisation et au suivi du parcours des personnes quel que soit leur milieu de vie. Il mobilise les expertises et ressources internes et /ou externes nécessaires aux besoins de la personne accompagnée dans le respect des procédures en vigueur. Selon l'organisation déterminée du pôle de coordination, les coordinateurs de parcours seront amenés à effectuer les missions des niveaux d'appui 2 et 3 ou 4 auxquels ils sont dédiés. Ils participent cependant à la mission de niveau 1 et au projet global DAC. Par ailleurs, les différentes fonctions transversales pourront intervenir sur l'ensemble des niveaux de prise en charge. Les coordinateurs de parcours sont amenés à se présenter dans le cadre de leur fonction comme : - Coordinateur de parcours intensifs - IDEC - Coordinatrice sociale - Médecins coordonnateurs - Psychologue coordinatrice Les coordonnateurs de parcours intensifs contribue à améliorer l'accessibilité, la continuité et la coordination des soins, des interventions et des services auprès de personnes en perte d'autonomie fonctionnelle et décisionnelle à domicile. Missions et activités du poste Mission 1 : Appui aux situations Niveau 1 : Information et orientation simple - Renseigner par téléphone les professionnels, les personnes et les aidants sollicitant le DAC pour des demandes d'information et d'orientation dans le cadre du binôme avec l'assistant(e) de coordination, vers les ressources et structures du territoire les plus adaptées. Niveau 2 : Appui ponctuel auprès des professionnels et soutien auprès des personnes et de leurs aidants - Recueillir les informations permettant d'identifier et d'analyser les situations des personnes pour lesquelles le dispositif est sollicité - Faire le lien avec les professionnels ayant déjà connaissance de la situation - Analyser, expertiser et donner des pistes d'actions dans le cadre de la coordination des soins et des interventions au domicile. - Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d'accompagnement - Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient. Niveau 3 : Situation demandant une évaluation multidimensionnelle et appui à la coordination / synthèse avec les partenaires - Participer à l'évaluation multidimensionnelle du patient à son domicile - A la suite de l'évaluation multidimensionnelle au domicile du patient, repérer les ressources et les potentialités, évaluer les risques et déterminer les mesures prioritaires, hiérarchiser, planifier les objectifs et les actions à mettre en place. - Animer la concertation liée à la prise en charge, en sollicitant l'ensemble des intervenants et des professionnels pour organiser une réponse adéquate et coordonnée aux besoins de la personne et de son entourage. - Assurer le suivi de cette concertation et réajuster la prise en charge si besoin. - Rédiger un programme personnalisé de coordination en santé. - Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d'accompagnement - Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient. Niveau 4 : Accompagnement intensif de la personne et coordination des actions auprès des professionnels - Réaliser en binôme les visites d'évaluation multidimensionnelle des personnes orientées vers le DAC - Rédiger le programme personnalisé de coordination en santé et coordonner les actions en collaboration avec le binôme - Participer aux réunions de synthèse avec les partenaires autour des situations des personnes accompagnées. - Assurer le suivi et réajuster la prise en charge si besoin. - Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d'accompagnement Mission 2 : Participation au projet global du DAC (projet de service et projet de territoire) - Remonter au responsable du pôle animation les ruptures de parcours: orientation vers le DAC, difficultés d'accès aux services, repérage d'absence de réponse à des besoins identifiés, en vue d'une exploitation pour une analyse des services existants ou manquants sur le territoire. - Contribuer à l'évolution du projet de service du DAC - Participer à la communication sur le DAC - Représenter le service à l'extérieur, participer à des réunions avec des partenaires - Participer à l'identification du réseau des partenaires sur le territoire et participer à la veille documentaire pour l'ensemble du DAC - Participer au renforcement et développement des partenariats : professionnels libéraux, professionnels de l'aide à domicile, établissements hospitaliers ou médico-sociaux, travailleurs sociaux . - Contribuer à l'accueil et à l'encadreme