L'ÉTABLISSEMENT : Le Centre Hospitalier "Ferdinand Grall" est un établissement public de santé situé à Landerneau dans le Finistère (29). En direction commune avec le CHRU de Brest, il se compose de 3 pôles de soins : 1/ Un pôle EHPAD situé au centre-ville de Landerneau accueillant 290 résidents. En tant que professionnel vous ferez partie d'une équipe dynamique et pluridisciplinaire (médecins, IDE, AS, psychologue, ergothérapeute, APAS, animateurs..). 2/ Un pôle de médecine, chirurgie et obstétrique comprenant un service d'urgences et un plateau technique (imagerie, pharmacie, laboratoire). 3/ Un pôle de psychiatrie adulte couvrant le secteur 13. Ce dernier dispose de plusieurs sites : des CMP, un hôpital de jour, un CATTP et une unité d'hospitalisation. Un pôle logistique et économique (informatique, achat, cuisine, bio-nettoyage, technique) et un pôle administratif (DRH, bureau des entrées, finances, direction générale) aident les pôles de soins à répondre aux besoins de la population du nord Finistère. L'établissement fait partie du Groupement Hospitalier de Territoire de Bretagne Occidentale qui regroupe les établissements suivants : CHRU de Brest, CH des Pays de Morlaix, CH de Lesneven, CH de Saint-Renan, CH de Lanmeur et CH de Crozon, LE POSTE : Dans le cadre des politiques publiques en faveur du maintien à domicile des personnes âgées et du soutien de l'autonomie, l'EHPAD An Elorn du Centre Hospitalier de Landerneau porte un projet de création d'un Centre de Ressources Territorial (CRT). Les centres de ressources territoriaux ont pour mission de développer une offre nouvelle d'accompagnement à la perte d'autonomie à travers deux volets : 1 -Favoriser l'accès des personnes âgées aux soins et à la prévention ; Lutter contre l'isolement des personnes âgées et de leurs aidants; Contribuer à l'amélioration des pratiques professionnelles et au partage des bonnes pratiques. 2 -Proposer une solution aux personnes âgées en situation de perte d'autonomie qui souhaite rester à leur domicile; Atteindre un niveau de prestation similaire à celui d'un EHPAD en proposant un accompagnement plus intensif, en coordonnant si nécessaire l'offre de soins et d'accompagnement. Dans le cadre du développement du Centre de Ressources Territorial An Elorn, nous recrutons 1 Infirmier(ère) en Pratique Avancée (IPA) à 80% pour un CDD de 3 mois renouvelable 1 fois dans un premier temps. 1. Missions du poste Evaluation et suivi clinique volet 2 Réaliser des visites à domicile (visite de préadmission et visites de suivi) Conduire une évaluation globale gériatrique standardisée (EGS) de la personne âgée et de son aidant Assurer le suivi clinique régulier et approfondi des bénéficiaires, Identifier et prévenir les risques de décompensation physiques et psychiques, détecter des signes d'aggravation Contribuer à la prévention des hospitalisations évitables Le cas échéant, coordonner le parcours entre services hospitaliers, HAD et médecin traitant Alerter le médecin en cas de décompensation ou de situation aigue selon le type de problématique (Samu centre 15, médecin traitant ou médecin coordonnateur du CRT) Sécurisation des prescriptions Prescrire en autonomie dans son champ de compétences : médicaments, dispositifs médicaux, bilans biologiques de suivi, vaccins ; adapter et réévaluer Participer à l'éducation thérapeutique du bénéficiaire et des aidants Sensibiliser les professionnels du domicile aux campagnes de vaccination Elaboration et coordination des projets personnalisés Participer à la co-construction du Projet Personnalisé de Soins (PPCS) et du Projet d'Accompagnement Personnalisé (PAP), participation aux réunions de concertation pluriprofessionnelles Analyser les besoins et orienter les bénéficiaires vers les dispositifs, parcours et ressources adaptées. Assurer la coordination du parcours de soins (ville hôpital médico-social). Organiser et sécuriser les retours d'hospitalisation. Coordination et travail en réseau Coordonner le cercle de soins : médecin traitant, SAD, SSIAD, DAC, CPTS... lien avec services hospitaliers, filières gériatriques du CH de Landerneau et du CHU, filière de médecine polyvalente du CH de Landerneau, filière de soins palliatifs du territoire, HAD Être l'interlocuteur privilégié des partenaires du territoire (accompagnement, appui, expertise) Faciliter les parcours complexes et la gestion des situations de crise à domicile. Participer à l'analyse des situations complexes et à la prise de décision pluridisciplinaire, réflexion éthique, Prévention et promotion de la santé volet 1 Promotion du programme ICOPE et repérage précoce les fragilités dans le cadre du programme ICOPE (volet 1). Mettre en ouvre des actions de prévention en lien avec ICOPE en intra et en extramuros (Prévention des chutes, de la dénutrition, Atelier déficience sensorielle, Atelier cognitif, Atelier stress et sommeil) Anticiper l'épuisement des aidants via le programme de psychoéducation BREF Ma2 Repérer l'épuise...