RESPONSABILITÉS : Coordination des prises en charge • Évaluer les besoins du patient à l'admission (clinique, sociale, environnementale) • Élaborer et actualiser le plan de soins individualisé • Organiser les interventions des différents professionnels (IDE libéraux, aides-soignants, kinés, etc.) • Assurer la continuité des soins 7j/7 si nécessaire Interface ville-hôpital • Assurer le lien avec les services hospitaliers prescripteurs • Coordonner avec les médecins traitants et spécialistes • Participer à la fluidité du parcours patient (admission, suivi, sortie) Suivi clinique et qualité des soins • Veiller à l'adéquation des soins avec les prescriptions médicales • Participer à la surveillance clinique (évolution, alertes) • Garantir le respect des protocoles et bonnes pratiques • Participer à la gestion des risques et événements indésirables Gestion administrative et traçabilité • Assurer la tenue du dossier patient (informatique et/ou papier) • Renseigner les indicateurs d'activité • Participer à la facturation indirectement (codage, traçabilité) Travail en réseau et partenariat • Collaborer avec les structures médico-sociales (SSIAD, EHPAD...) • Participer aux réunions de coordination pluridisciplinaires • Développer le réseau de partenaires libéraux Activités : • Organisation des sorties d'hospitalisation • Gestion des situations complexes (fin de vie, soins palliatifs, patients lourds) • Éducation du patient et de son entourage • Participation à des astreintes éventuelles PROFIL RECHERCHÉ : Titres, diplômes ou niveau : • Diplôme d'Etat d'IDE – décret de compétence N° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier • Expérience clinique significative (idéalement en médecine, chirurgie ou soins palliatifs) – • Une expérience en coordination ou HAD est un plus Compétences techniques : • Maîtrise des soins techniques (perfusion, pansements complexes, nutrition...) • Connaissance du fonctionnement HAD et du parcours patient • Capacité d'évaluation clinique globale Compétences organisationnelles : • Planification et coordination multi-acteurs • Gestion des priorités et des urgences • Autonomie dans l'organisation du travail Compétences relationnelles : • Excellente communication (patients, familles, professionnels) • Capacité de négociation et médiation • Travail en équipe pluridisciplinaire Qualités professionnelles : • Sens des responsabilités et de l'organisation • Rigueur – méthode - dextérité • Maîtrise de soi – adaptabilité – capacités d'initiatives • Sens de la négociation - disponibilité • Curiosité intellectuelle • Esprit d'équipe • Empathie – compassion – capacité d'écoute - ouverture d'esprit