Accueil et écoute, - Accompagner le patient et ses proches dans la construction de son projet de vie, durant son hospitalisation, - Recueillir l'adhésion du patient dans toutes les démarches engagées avec lui : - Entretiens physiques, - Entretiens téléphoniques, - Communication par mails, - Evaluation de la situation sociale du patient, avec l'appui de son entourage, - Information sur les droits, les démarches à engager pour la résolution du problème et/ou l'atteinte de l'objectif fixé du projet de vie, - Accompagnement dans toutes les démarches administratives importantes pour la personne hospitalisée, aussi pour répondre à l'accès à ses droits (dossier APA, dossier EPHAD/Viatrajectoire, courriers.), - Travail de médiation possible avec la personne hospitalisée et son entourage, pour favoriser son projet de sortie, - Elaborer ce projet avec la personne hospitalisée, sur appui : Des équipes de soins, des médecins, des cadres de santé, des périmédicaux, Des partenaires extérieurs, - Favoriser le partenariat afin de répondre au mieux à la personne hospitalisée et à son entourage, pour répondre à son projet, et/ou en termes d'orientations lorsque la personne est dans son milieu de vie habituel, en continuité hors établissement hospitalier.