Rôle et enjeux : Créer un accompagnement de parcours renforcé et coordonné pour les personnes en difficulté sociale afin de créer les conditions pour que l'usager aient les moyens d'être acteur de son développement et de renforcer les liens sociaux et les solidarités dans sa vie. Résoudre les freins directs et périphériques en proposant des actions cohérentes correspondant aux besoins. Missions et responsabilités : Réaliser une évaluation sociale globale autour de la situation au domicile du senior (sur la perte d'autonomie, l'état de santé, le plan financier, au niveau du logement, de l'administratif et du lien social) Proposer et élaborer un plan d'accompagnement personnalisé à la situation de la personne suivie Interpeller et mobiliser les partenaires compétents afin d'assurer une prise en charge de qualité Assurer une veille sociale : réévaluation par téléphone, nouvelle visite au domicile, courrier de réajustement, si nécessaire du projet d'accompagnement personnalisé Constituer, gérer et mettre à jour les dossiers suivis Tenir à jour la base de données permettant l'édition de statistiques Effectuer un retour d'information aux partenaires à l'origine de signalements et/ou à la Direction du pôle et/ou du CCAS sur les situations suivis à leur niveau, dans le respect du secret professionnel Participer à l'élaboration de l'ensemble des outils utilisés par les référents seniors Évaluer les besoins, élaborer et suivre (mise en place, traçabilité) le plan d'aide pour les ressortissants de la CARSAT et autres caisses de retraite Organiser des réunions de synthèse avec les partenaires pour les situations les plus problématiques Accueil physique, téléphonique et visite à domicile Formations exigées : Diplôme d'état d'assistant de service sociale Diplôme d'état de conseiller en économie sociale et familiale Diplôme d'état d'éducateur spécialisé