Dans le cadre de la coordination des parcours de santé complexe, le référent de parcours à pour mission l'orientation et l'étayage des situations : - Il/elle intervient dans le cadre de situations complexes diversifiées, quel que soit l'âge, la pathologie ou le handicap de la personne. - Il/elle réalise avec l'aide des assistants de parcours l'accueil et à la réception des demandes en provenance des professionnels du territoire, voire des personnes elles-mêmes ou leurs aidants - Il/elle réalise l'évaluation de la situation, au domicile du patient si besoin, et est force de proposition quant à la définition des accompagnements - Il/elle intervient en subsidiarité avec le territoire et dispose par conséquent d'une bonne connaissance du territoire de démocratie sanitaire et de l'offre existante Coordination des situations : - Il/elle accompagne l'usager dans la gestion de son parcours aux côtés des professionnels de santé, médico sociaux et sociaux - Il/elle mobilise les solutions (sanitaires, médico-sociales, sociales) et les met en place en fonction des besoins de la personne en lien étroit avec son médecin traitant et les autres professionnels de santé ou intervenants du le parcours de santé - Il/elle assure le suivi de la situation de l'usager - Il/elle contribue à l'organisation de la concertation entre les professionnels de santé intervenant auprès de l'usager Suivi des cas complexes : - Il/elle planifie les services nécessaires en concertation avec la personne, son entourage et les professionnels concernés, et assure un suivi de la réalisation des services planifiés - Il/elle organise le soutien et coordonne les différents intervenants impliqués - Il/elle prévient et repère les situations à risque de maltraitance - Il/elle assure un retour d'information sur les situations suivies au référent d'équipe