Ce poste, rattaché au pôle Gérontologie, est ouvert aux personnes titulaires des qualifications suivantes : Infirmier/Infirmière, Ergothérapeute H/F, Conseiller/ Conseillère en Economie Sociale Familiale. Le poste s'inscrit au sein de l'organisation DAC 34 qui structure l'appui à la coordination des parcours de santé complexes, en concertation avec les acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, ainsi qu'avec la représentation des usagers, sur le territoire du Département de l'Hérault, selon un principe de subsidiarité et de proximité. Au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le référent(e) de parcours de santé complexes aura pour missions de : - Proposer un appui opérationnel et de proximité à la coordination des situations complexes auprès des personnes et professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux - Proposer aux personnes le nécessitant un accompagnement individualisé dans leur parcours de santé dans l'objectif de remettre en place un parcours de santé ajusté à leurs besoins et à leur projet de vie, concerté entre tous les acteurs. - Contribuer à la coordination territoriale des parcours de santé, sous la responsabilité du coordonnateur, en facilitant les relations entre les acteurs et en partageant une approche interdisciplinaire et pluriprofessionnelle entre acteurs du territoire Activités principales - Contribuer à une évaluation et une analyse multidimensionnelle d'une situation complexe, auprès de la personne, son entourage, les professionnels et services intervenant, si nécessaire lors d'une visite à domicile ou en établissement et en réunion de concertation pluriprofessionnelle - Hiérarchiser les actions à réaliser et mobiliser les acteurs afin de proposer une réponse graduée et adaptée aux professionnels et à la personne - S'assurer de la mise en place d'un projet personnalisé de coordination en santé (PPCS) et le cas échéant, organiser et animer des concertations pluriprofessionnelles suite auxquelles seront : . proposées des stratégies d'intervention et de coordination . élaborés, formalisés, initiés et réévalués des projets personnalisés de coordination en santé (PPCS) - Après en avoir recueilli l'assentiment et créé une relation de confiance, dans le cadre des objectifs définis dans le PPCS, proposer un accompagnement et un soutien à la personne et à son entourage en adéquation avec le projet de vie de la personne et ses besoins - Utiliser les outils nécessaires à la coordination des situations, dont l'application métier du système d'information DAC34 partagée avec les partenaires professionnels - Tisser des relations de partenariat opérationnel avec les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux de son territoire - Participer à des projets de coopération sur son territoire Activités connexes - Participe aux réunions d'équipe et rend compte des actions réalisées pour les situations suivies et/ou orientées - Assure le suivi de son activité en alimentant les indicateurs fonctionnels et utilise les outils de la démarche qualité et gestion des risques - Formalise lorsque nécessaire les besoins repérés sur son territoire - Participe à la transmission de l'information et de son expertise-métier et aux actions de formations proposées par le DAC 34, en interne et pour les partenaires - S'implique dans l'acquisition de nouvelles compétences pour améliorer sa compréhension des différents parcours de santé Des véhicules de service sont à disposition de chaque équipe pour l'organisation des visites à domicile. - Connaissances des acteurs et des ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire - Capacité de travailler en équipe - Capacité d'animation de réunion - Capacité d'écoute, de médiation et de rechercher le consensus - Capacité d'analyse et de synthèse - Capacité d'autonomie dans la conduite de projet et l'organisation du travail