Assure l'accueil, l'information et l'orientation des personnes âgées. Réalise une évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne, met en œuvre un plan d'accompagnement adapté à la situation et procède à son ajustement en fonction de l'évolution de la situation. Missions et activités principales - Assure un temps d'accueil approfondi : - À partir de la demande directe d'une personne âgée et/ou de son entourage ou d'un professionnel, le référent(e) de parcours accueille en rendez-vous, apporte toute information utile et réoriente si nécessaire en fonction des besoins identifiés, - Analyse la demande et les besoins exprimés ou non par la personne âgée et/ou de son entourage, en écoutant et facilitant l'expression de chacun. - Réalise une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne âgée à domicile, élabore un plan d'accompagnement et le met en œuvre, avec l'accord de la personne. - Sollicite les partenaires pour un travail concerté - Participe à l'expérimentation de la mise en place de la Maison Départementale de l'Autonomie et des aidants, notamment en réalisant des plans d'aide d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) - S'assure de la coordination du plan d'accompagnement dans sa mise en œuvre, son suivi et son adaptation le cas échéant ainsi que l'ouverture de droits y étant associés - Met en relation et fait le lien entre les personnes âgées, leur entourage et les différents intervenants à domicile - Assure un suivi en vue d'avaliser ou d'adapter le plan d'aide aux besoins réels (visite à domicile si possible, fiche de liaison, téléphone) - Favorise une prise en compte globale et, a fortiori, complémentaire entre les champs sanitaire, social et médico-social - Contribue à l'analyse des situations complexes ainsi qu'à la protection de la personne âgée - Après analyse de situation préoccupante, rédige si nécessaire un signalement et en informe l'équipe médico-sociale - Contribue à l'analyse des situations lors des staffs hebdomadaires et des commissions pluridisciplinaires - Travaille en lien avec les partenaires gérontologiques du territoire (DAC, Hôpital, SAAD...) - Participe à l'animation territoriale et transmet à sa hiérarchie les données relatives à l'activité, permettant de constater l'atteinte des objectifs qualitatifs et quantitatifs fixés par la collectivité - Contribue à l'observation médico-sociale et à l'adaptation des dispositifs aux besoins de la population, - Effectue un recueil des données, utilise les supports prévus à cet effet (tableaux de bord, statistiques) et en fait la transmission à sa hiérarchie - Identifie, fait connaître les problématiques spécifiques de son territoire d'intervention - Fait des propositions dans le cadre du développement et de l'évolution de l'activité - Participe à des groupes de travail - Participe à la mise en œuvre des schémas et Projets Sociaux de Territoire - Exerce un rôle de conseil, d'information et d'orientation, tant auprès des professionnels, des partenaires que des usagers, et pour cela s'inscrit dans le réseau gérontologique et de soins - Garantit la prise en charge globale de la personne âgée en l'orientant vers l'équipe médico-sociale ou autres professionnels - Transmet des informations entre les différents niveaux de partenaires dans un objectif de complémentarité - Contribue à la continuité de service : - Remplace les référent(e) de parcours absents selon les règles de continuité de service définies