Missions et activités Accompagner et agir avec les personnes âgées, leur famille et entourage, sur le plan social, sanitaire, culturel et économique, en menant des interventions de prévention et de correction des problématiques rencontrées lors de l'hospitalisation et de la sortie. - Information, conseil et orientation sur les aides humaines, techniques et financières autant à domicile qu'en institution, qui peut s'effectuer au travers d'entretiens individuels et/ou collectifs (avec plusieurs membres d'une famille) : o mêlant écoute, soutien moral et accompagnement pour la prise de décisions ; o se faisant le relais à la fois du patient, de sa famille et des demandes institutionnelles ; o mettant en place éventuellement une médiation familiale, en vue d'un accord pour le projet de vie du patient et en faveur de celui-ci. - Elaboration du projet de sortie avec la personne et sa famille, en lien avec ses capacités fonctionnelles et financières, par : - la mise en œuvre d'un plan d'aides personnalisé pour le Retour A Domicile : en prenant en compte l'environnement du patient et les aides déjà en place (si existantes) ; en mettant en place des actions correctives et préventives à domicile (ex : passage d'une IDE pour le suivi du traitement médicamenteux, passage d'une auxiliaire de vie afin d'éviter ou retarder l'épuisement familial) en assurant le montage, l'instruction et le suivi des dossiers et procédures administratives, judiciaires et financières ; en effectuant éventuellement une visite à domicile ou un SEPRAD : Service d'Evaluation et de Préparation pour le Retour A Domicile (avec un kinésithérapeute et un ergothérapeute) ; - ou la recherche d'un nouveau lieu de vie adapté (foyer logement, EHPAD, USLD) en accompagnant les patients et familles dans la réalisation et l'instruction des demandes d'inscriptions. - Lien régulier avec les partenaires internes (médecins, cadres de santé, infirmières, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, etc.) afin d'avoir un éclairage pluridisciplinaire sur la situation du patient ou résident ; - Liaison et coordination avec les partenaires institutionnels et aidants à domicile ; - Rédaction et tenue de compte-rendu d'interventions dans le dossier du patient/résident. Missions / Activités associées Assister à différents types de réunions : Réunions pluridisciplinaires hebdomadaires/ponctuelles (selon le service, la structure et la demande) ; Réunions d'information organisées par les partenaires. Effectuer une veille professionnelle régulière et spécifique aux politiques sociales des séniors. Elaborer le rapport d'activité du Service Social. Votre profil - Etre détenteur du Diplôme d'Etat d'assistant de service social / Diplôme d'Etat CESF - DEASS ou DECESF (Requis) Savoir-faire requis - Evaluer une situation dans sa globalité en lien avec son environnement ; - Identifier, analyser, évaluer et prévenir les risques caractéristiques de la population gériatrique, et ainsi définir les actions correctives - préventives ; - Identifier et analyser des situations d'urgence et définir les actions ; - Conseiller et orienter les choix d'une personne ou d'un groupe afin d'aller vers un mieux-être ; - Conduire un entretien d'aide ; - Mettre en œuvre un plan d'aides négocié et personnalisé ; - Travailler en équipe, - Animer, et développer un réseau professionnel ; - Rédiger et mettre en œuvre des notes, compte-rendu, rapports relatifs aux interventions sociales ; - Utiliser une réglementation et des procédures spécifiques au public des personnes âgées. Connaissances associées - Intervention sociale et ses techniques, notamment l'audit social ; - Négociation (méthodes et techniques) ; - Psychologie générale ; - Communication et relation d'aide ; - Organisation et fonctionnement des structures sociales et médico-sociales ; - Connaissance: Droit pénal et civil