Missions : le référent de parcours est l'interlocuteur des professionnels en difficulté face à une personne ayant un parcours de santé complexe. Il intervient en subsidiarité des professionnels. Il est expert des parcours et des ressources, pas d'une pathologie ou d'un état de santé. Il peut intervenir pour une problématique médicale et/ou médico-sociale quel que soit l'âge ou la pathologie de la personne. - Répondre aux professionnels - Participer à l'information et à l'orientation des professionnels, des usagers et de leurs proches vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire. - Mener des évaluations multidimensionnelles et mettre en place un accompagnement intensif de personnes en "situation complexe", à domicile, en lien avec le médecin traitant, les professionnels concernés et l'entourage. - Organiser la concertation clinique avec les professionnels concernés. - Aider à la construction d'une réponse aux besoins de la personne dans une approche transversale, articulant sanitaire, social et médico-social et les autres domaines de la vie quotidienne. - Identifier les ressources du territoire, participer à l'animation territoriale, à la supervision, à la démarche qualité et aux groupes de travail.