Le Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC) a pour vocation de simplifier le parcours des personnes présentant une situation complexe, en mobilisant les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire. Les sollicitations proviennent des professionnels de santé pour des situations sans critère d'âge, de pathologie ou de handicap. Le DAC a 3 missions : 1. Assurer la réponse aux demandes d'appui à la coordination de tous les acteurs du secteur social sanitaire et médico-sociale du département de la Mayenne, pour une amélioration du parcours de santé, dans l'intérêt des usagers, 2. Contribuer avec d'autres acteurs et de façon coordonnée à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d'accueil, de repérage des situations à risque, d'information, de conseil, d'orientation, de mise en relation et d'accompagnement, 3. Participer à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé. Deux référentes parcours et un coordinateur ville/hôpital interviennent déjà sur notre territoire, dans la coordination des parcours complexes. Pour compléter le dispositif existant et étendre les missions, la CPTS recrute un.e référent.e parcours complexe DAC. Missions / Activités : Vous serez placé.e sous l'autorité du conseil d'administration de la CPTS, et aurez des liens fonctionnels avec les deux référentes parcours, avec le coordinateur parcours ville/hôpital, avec la coordinatrice de la CPTS et avec l'animation territoriale du DAC de la Mayenne. Vos principales missions : * Information et orientation - Accueillir les sollicitations reçues par de multiples canaux, - Recueillir les éléments et réaliser une analyse globale de la situation, - Informer le professionnel des ressources disponibles, - Orienter vers la ressource adaptée. * Appui à la coordination - Recueillir les informations auprès de l'usager, de l'entourage et des intervenants professionnels, - Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation au domicile de l'usager (sociale, médico-sociale et sanitaire), - Rechercher des solutions adaptées, mobiliser les ressources du territoire et orienter vers les dispositifs pertinents, - Faciliter l'accès aux structures appropriées, - Assurer un suivi et un accompagnement renforcé des situations, - Coconstruire avec la personne, les aidants et les professionnels un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) tenant compte du projet de vie de la personne, - Réviser le PPCS en déterminant les axes de travail prioritaires, - Organiser et animer des réunions de concertation pluridisciplinaires, - Faciliter la communication entre les professionnels autour du patient, - Adresser une synthèse au médecin. * Assurer le reporting : - Saisir les sollicitations sur le logiciel E-Parcours, - Tenir à jour le suivi des dossiers et l'exactitude des données, - Assurer la traçabilité, - Faire remonter tout dysfonctionnement repéré. * Contribuer aux dynamiques territoriales - Promouvoir les missions du DAC et de la CPTS auprès des professionnels de santé, - Participer au développement des outils communs de coordination, - Mettre à jour les répertoires de ressources professionnelles, - Participer à des groupes de travail, instances partenariales, projets et actions collectifs, - Contribuer au repérage des problématiques de parcours, ainsi qu'aux axes d'amélioration, - Potentiellement donner des cours auprès d'étudiants (IFSI, IFSO) en lien avec les missions menées * Participer à la co construction du DAC : - Communiquer : présenter les missions et outils du DAC lors de rencontres partenariales - Assurer une visibilité régulière du DAC lors d'évènements territoriaux - Recueillir les besoins des professionnels pour adapter les outils, - Veiller à la cohérence des messages transmis Vous serez en outre amené.e à participer aux instances, aux groupes de travail et projets de la CPTS.