Rejoignez une équipe engagée au cœur de la coordination des parcours de santé. Au sein du Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC), vous jouerez un rôle clé dans l'accompagnement de situations complexes, en lien étroit avec les professionnels du territoire. Votre mission : Vous intervenez sur l'ensemble du territoire du DAC, en fonction des besoins, pour faciliter, sécuriser et fluidifier les parcours de santé des personnes accompagnées. (Cambrésis, Valenciennois, Sambre Avesnois) - Informer, orienter et évaluer - Conseiller les professionnels et les usagers sur l'offre de soins et d'accompagnement, - Identifier et valoriser les ressources du territoire, - Réaliser des évaluations globales pour construire des parcours adaptés et personnalisés. - Coordonner des parcours complexes - Accompagner les situations en appui des dispositifs existants, - Organiser et sécuriser les parcours de santé, notamment en cas de situations à risque, - Élaborer et piloter des Plans Personnalisés de Coordination en Santé (PPCS), - Animer des temps d'échanges pluridisciplinaires et travailler en réseau avec les partenaires. Vos expertises spécifiques Dans le cadre de l'EGED - Equipe Gériatrique d'Expertise à Domicile : - Réaliser des évaluations à domicile, - Coordonner les interventions et contribuer aux décisions d'orientation en lien avec le médecin traitant, - Proposer des solutions adaptées à la complexité des situations. Dans le cadre de l'ESPED - Equipe de Soins Palliatifs d'Expertise à Domicile : - Évaluer les besoins et accompagner les personnes dans leur parcours, - Participer à la réflexion éthique et à la proportionnalité des soins, - Accompagner les démarches telles que les directives anticipées. - Un rôle central de coordination - Mobiliser et coordonner les acteurs du parcours de soins, - Participer activement aux réunions pluri professionnelles, Orienter vers les ressources les plus adaptées, internes ou externes. Suivi et amélioration continue - Assurer le suivi des actions via les outils métier, - Rendre compte de votre activité et des situations rencontrées, - Contribuer à l'analyse des besoins du territoire. Développement professionnel: - Participer à des groupes de travail pluridisciplinaires, - Contribuer à la diffusion des bonnes pratiques, - Prendre part aux actions de formation et à l'évolution des pratiques. Le poste nécessite au moins l'un des diplômes suivants : infirmier, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue.