Présentation du Dispositif d'Appui à la Coordination Centre-Isère au sein de la MRSI : La Maison Ressource Santé en Isère (GCS MRSI), établissement de santé à but non lucratif, a pour mission principale le soutien et l'appui aux professionnels et aux usagers en santé pour la prise en charge des parcours de santé complexes en Isère. Le GCS MRSI emploie 140 salariés, sur 6 sites, et bénéficie d'un financement par l'Agence Régionale de Santé Auvergne Rhône-Alpes. Le dispositif d'appui à la coordination (DAC) des parcours de santé complexes a pour missions : - L'appui aux professionnels de santé, dispositifs de ville et établissements de santé pour la coordination des situations complexes en santé. - L'accompagnement rapproché des personnes, le cas échéant. - La participation à l'animation territoriale en santé, (filière gérontologique, pathologies chroniques, handicap, psychiatrie, précarité). Son équipe est composée de 6 référents de parcours de santé complexe, une assistante sociale, un médecin ressource, une psychologue ressource, une assistante de coordination, une assistante de direction, une directrice opérationnelle. Missions du poste : - Proposer une réponse globale et coordonnée aux personnes dont le parcours de santé est complexe, quelques soient leur âge, leur pathologie, leur handicap. - Soutenir les professionnels de santé, médico-sociaux, et sociaux dans les situations au parcours de santé complexe en étant un appui à la coordination. - Proposer un accompagnement individualisé auprès des personnes suivies dans leurs parcours de santé. - Contribuer au décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social, social, ambulatoire et hospitalier, et à l'interdisciplinarité et la pluriprofessionnalité. Activités principales : Soutien aux parcours de santé complexes : - Réaliser une évaluation et une analyse médico-psycho-sociale (multidimensionnelle) d'une situation complexe, si besoin par une visite à domicile ou en établissement. - Prioriser, en fonction des besoins identifiés, du choix de la personne, des acteurs à mobiliser, les actions à réaliser afin de proposer une réponse individualisée et graduée. - Elaborer, formaliser et assurer la mise en place et le suivi d'un Projet Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec la personne, son entourage, les professionnels et services intervenants. - Proposer un soutien et un accompagnement à la personne, son entourage personnel et professionnel, dans la mise en œuvre de son parcours de santé. - Utiliser les outils nécessaires à la coordination des situations, dont l'application métier partagée avec les partenaires professionnels MesPatients/MonSisra. Animation territoriale et activité d'équipe : - Représenter l'antenne sur son secteur géographique d'intervention et participer à différentes instances favorisant la coopération territoriale. - Développer le partenariat local, promouvoir le travail en réseau, tisser des relations de confiance, encourager le partage d'informations entre professionnels. - Participer aux temps d'analyse de pratique et de revue de situations. - Assurer le suivi de son activité par la remontée régulière d'indicateurs et l'observation territoriale des parcours de santé. Profil recherché - Titulaire d'un Diplôme d'Etat d'Infirmier - Connaissance souhaitée du secteur ambulatoire - Compétences recherchées : o Savoirs : Connaissance des dispositifs de santé et médico-sociaux du territoire Connaissance du système de santé et de ses évolutions Connaissance du travail au domicile o Savoirs faire : Maîtrise de l'outil informatique o Savoirs être : Capacités d'autonomie Capacités d'écoute Capacités à travailler en équipe interdisciplinaire