Le-la référent-e social-e du DAC 28 apporte son expertise dans le domaine social sur les situations de parcours de santé complexes. Il-elle participe avec l'équipe de coordination à l'analyse des situations et organise avec les professionnels du territoire un parcours de soins adapté aux besoins du patient. Sa formation initiale lui permet d'identifier les risques de rupture de soins, les freins et les leviers dans le parcours de santé complexe et d'accompagner l'élaboration d'outils pour le repérage et l'évaluation des situations complexes. Le-la référent-e social-e assure une mission support notamment dans le cadre des demandes d'appui pour les parcours de santé individuels Information/Orientation : - informe, oriente les professionnels médicaux, sociaux et médicosociaux vers les ressources du territoire les plus adaptées ; - contribue à l'actualisation de l'annuaire des ressources du DAC 28 ; - identifie les ressources du territoire en lien avec les champs d'intervention du DAC 28 et notamment dans le domaine social. Coordination de parcours de santé complexe : En lien étroit avec l'équipe de coordination du DAC 28 et en binôme avec le coordinateur de parcours, de formation initiale infirmier-ière, lela référent-e social-e : - recueille les éléments nécessaires à l'étude d'une situation de coordination ; - analyse la demande du professionnel interpelant le DAC 28 ; - évalue les ressources/entourage professionnel (Médecin Généraliste, IDE, etc.) du patient et familial ; - réalise les primo-évaluations multidimensionnelles, évaluation de suivi, évaluation de sortie du dispositif, etc. par téléphone, au domicile du patient ou sur un lieu d'hospitalisation. Les primo-évaluations sont réalisées en binôme ; - participe aux staffs pluridisciplinaires pour analyser en équipe les besoins et demandes des professionnels dans la coordination de parcours, et organiser de manière effective les parcours de soins ; - planifie et déclenche les actions nécessaires à la coordination du parcours de santé du patient ; - assure un suivi des actions et services mis en place ; - réévalue la situation du patient ; - participe à la mise en place ou à la réévaluation du Plan Personnalisé de Santé (PPS) du patient ou le Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) ; - assure le rapport de ses activités/ réalise ses transmissions et tient à jour les dossiers des patients. Profil : diplôme d'État d'assistant de service social (DEASS) ou diplôme d'État de Conseiller en économie sociale familiale Domaine d'expertise attendue sur le poste : - élaboration d'un diagnostic psychosocial ; - élaboration d'un projet global d'intervention sociale ; - connaissance de l'accompagnement social et/ou éducatif ; - connaissance de l'instruction des dossiers de demandes d'aides et d'accès aux droits.