1) Evaluer les besoins des personnes en difficulté et établir un diagnostic psychosocial 2) Construire un plan d'aide approprié 3) Informer, orienter et guider les personnes selon les difficultés identifiées 4) Faire le lien entre les différents organismes et les personnes en difficulté 5) Mettre en place des actions préventives ou curatives en vue du retour ou du maintien à domicile ou d'un placement institutionnel. Lien avec les structures en amont et en aval 6) Aider à l'insertion ou à la réinsertion sociale et professionnelle 7) Participer à la constitution de filières de soins, notamment avec les structures Orpéa-Clinéa 8) Développer et entretenir des partenariats extérieurs 9) Organiser la sortie du patient vers d'autres structures de prise en charge, en collaboration avec l'équipe soignante ,de rééducation et administrative. Administration des dossiers 10) Instruire les dossiers administratifs en vue de l'obtention ou du rétablissement des droits 11) Participer, s'il y a lieu, à la mise en place de mesures de protection 12) Rédiger des rapports sociaux et des signalements en cas de nécessité. Organisation des activités et des soins - Communication au sein de l'équipe pluridisciplinaire 13) Contribuer à l'élaboration du projet de soins individualisé du patient 14) Assurer un travail d'équipe et collaborer avec l'ensemble des autres intervenants (échange d'informations, transmissions, coordination) 15) Participer aux réunions pluridisciplinaires (réunions de staff) 16) Sensibiliser le patient au respect du cadre institutionnel et des règles de bonne conduite. 17) Signaler à l'équipe soignante toute situation à risque pour le patient 18) Assurer la traçabilité des actes effectués dans le dossier unique du patient 19) Réaliser les codages du PMSI 20) Assurer le reporting de son activité dans le tableau d'activité du Groupe. Développement des compétences et démarche qualité 21) Accueillir et participer à l'intégration des nouveaux collaborateurs 22) Accompagner, former et évaluer les stagiaires 23) Participer à la démarche qualité,