Appui clinique, télésurveillance et coordination des parcours complexes en soins primaires À PROPOS DU POSTE : En tant qu'Infirmier(ère) Care Manager, vous jouerez un rôle pivot au sein des structures de soins primaires (MSP, centres de santé, CPTS). Votre mission sera d'assurer un suivi clinique de proximité pour les patients chroniques ou fragiles, tout en facilitant l'articulation entre les différents acteurs de santé (ville, hôpital, domicile). Ce poste, centré sur l'accompagnement et la prévention, intègre également une dimension innovante via l'appui à la télésurveillance médicale. VOS MISSIONS : Sous la responsabilité d'un responsable opérationnel, vous interviendrez sur quatre axes majeurs : 1. Suivi clinique et vigilance : - Assurer le suivi infirmier de patients nécessitant une vigilance particulière (insuffisance cardiaque, BPCO, retour d'hospitalisation, etc.). - Recueillir les données cliniques et repérer les signes d'aggravation ou de rupture de parcours. - Transmettre les éléments critiques aux médecins pour réévaluation. 2. Accompagnement et autonomisation du patient : - Réaliser des actions de prévention et d'éducation à la santé. - Soutenir l'observance thérapeutique et aider le patient à identifier ses propres signes d'alerte. - Orienter le patient vers les ressources adaptées (ateliers, dispositifs d'appui, etc.). 3. Coordination des parcours de soins : - Faciliter la circulation de l'information entre les professionnels (ville, hôpital, médico-social). - Sécuriser les périodes de transition, notamment les sorties d'hospitalisation. - Organiser les relais nécessaires pour éviter toute rupture de prise en charge. 4. Intégration de la télésurveillance et innovation : - Accompagner l'inclusion des patients dans les dispositifs de télésurveillance. - Expliquer les modalités pratiques et assurer le lien avec les sociétés de télésurveillance partenaires. - Suivre les données remontées et identifier les alertes cliniques ou techniques. VOTRE PROFIL : Formation et prérequis : Diplôme d'État d'Infirmier (IDE) obligatoire. Compétences techniques (Savoir-faire & Savoirs) : - Maîtrise des pathologies chroniques et des enjeux de la fragilité/perte d'autonomie. - Capacité à réaliser un recueil de données cliniques structuré et à appliquer des protocoles. - Aisance avec les outils numériques de santé et de coordination. - Connaissance de l'organisation des soins primaires (MSP, CPTS, etc.). Qualités personnelles (Savoir-être) : - Sens clinique aiguisé et capacité de priorisation. - Pédagogie et écoute active pour l'accompagnement des patients et des aidants. - Rigueur, fiabilité et respect strict du secret professionnel. - Esprit d'équipe et capacité à travailler en environnement pluriprofessionnel. Formations complémentaires appréciées : - Coordination de parcours - Education thérapeutique du patient - Entretien motivationnel - Pathologies chroniques - Santé mentale - Gériatrie - Télésurveillance ou santé numérique Une expérience dans l'un des domaines suivants est appréciée : - soins primaires ; - exercice infirmier libéral ; - coordination de parcours ; - hospitalisation à domicile ; - gériatrie ; - suivi de patients chroniques ou polypathologiques ; - travail en équipe pluriprofessionnelle. Prise de poste : Début octobre