Sous la responsabilité du responsable de service et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, vous aurez notamment pour missions de : Accompagnement et suivi des usagers Interventions au domicile pour soutenir et développer l'autonomie, et faciliter l'accès aux soins et services médicaux. Évaluation des situations lors des rendez-vous de pré et post-admission en binôme avec la coordinatrice de service. Réalisation de points annuels (ou pluriannuels) avec les usagers pour évaluer leurs besoins en matière de santé. Organisation et suivi du plan de soins infirmier selon les besoins (ponctuels ou chroniques). Réalisation de soins ponctuels si nécessaire. Élaboration et rédaction des projets individuels d'accompagnement (PIA). Coordination et continuité des soins Organisation des consultations, examens médicaux et hospitalisations (pré-opératoire, post-opératoire). Assurer la continuité de la prise en charge médicale en lien avec le médecin coordinateur. Suivi et mise à jour des dossiers médicaux informatisés. Transmission et gestion documentaire auprès de l'équipe et des partenaires. Éducation thérapeutique et prévention Mise en place d'ateliers thématiques : nutrition, hydratation, hygiène, santé bucco-dentaire. Actions de prévention : vaccination, dépistages, gestion de la douleur, accompagnement en fin de vie. Développement de l'autonomie des usagers dans la gestion de leurs rendez-vous médicaux, trajets et prescriptions. Travail en réseau et partenariats Collaboration régulière avec les médecins généralistes, services de soins (SAAD, SSIAD, HAD), établissements hospitaliers et associations spécialisées. Développement et consolidation des liens avec les différents partenaires de santé et intervenants. Échanges et collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire du service : paramédicale (ergothérapeute, psychologue, art-thérapeute), éducative (éducatrice spécialisée, monitrice éducatrice) et sociale (assistante sociale, CESF). Participation à la vie institutionnelle et au développement du service Participation aux commissions internes : admissions, événements indésirables. Participation à des groupes de travail et de réflexion sur la transformation de l'offre médico-sociale, afin de favoriser l'inclusion et la vie autonome des personnes en situation de handicap. Temps de travail : 0,8 ETP soit 28h/semaine ( 4 jours travaillés par semaine) Rémunération indexée selon les grilles salariales de la Convention Collective 51 avec application du Ségur. Diplôme d'État Infirmier exigé. Expérience en coordination de soins, médico-social ou accompagnement de personnes en situation de handicap. Sens de l'organisation, capacité à travailler en partenariat et en équipe pluridisciplinaire. Qualités relationnelles, pédagogiques et d'écoute. Intérêt pour l'éducation thérapeutique et la prévention. Permis B requis pour les déplacements au domicile des usagers avec les véhicules de service.