RESPONSABILITÉS : Coordinateur des soins Hôpital – Ville (H/F) Identification du poste · Intitulé du poste : Coordinateur(trice) des soins Hôpital - Ville · Service (nouveau) : Cellule de coordination de la sortie des patients · Rattachement hiérarchique N+1 : Chef de l'unité de coordination sociale et des sorties · Positionnement fonctionnel : en lien avec tous les services cliniques, les travailleurs sociaux hospitaliers, les partenaires de ville et les structures médico-sociales. Missions principales Professionnel pivot dans l'organisation des sorties des patients hospitalisés : · Évalue les besoins en soins et en accompagnement post hospitalier dès l'admission ou dans les 72h. · Organise la coordination des soins entre l'hôpital et la ville (IDEL, HAD, kiné, prestataires de santé...). · Prépare les sorties complexes en lien avec les équipes pluridisciplinaires (médecins, TSH, kinés, cadre...). · Assure un suivi post-hospitalisation à J+3 à J+7, si besoin. · Participe aux réunions pluridisciplinaires de coordination des parcours. · Utilise et alimente les outils de coordination et de transmission (DMP, MSSanté, ViaTrajectoire...). · Travaille en étroite collaboration avec les DAC, les réseaux de santé, les dispositifs de soins à domicile. · Informe, conseille et soutient le patient et son entourage sur la suite du parcours de soins. Activités spécifiques · Réalisation de bilans infirmiers d'entrée (repérage précoce des situations à risque). · Prise de contact directe avec les IDEL et structures d'aval (HAD, SSIAD...). · Transmission des ordonnances, protocoles de soins, documents nécessaires à la continuité. · Saisie des éléments dans le dossier patient informatisé (DPI). · Participation à l'amélioration continue du service (audits, évaluation qualité, indicateurs). PROFIL RECHERCHÉ : Profil recherché · Diplômes : Diplôme d'état de Masseur Kinésithérapeute (DEMK) ou Diplôme d'État Infirmier (DEI) ou autre diplôme de la filière soignante d'un niveau équivalent · Expérience : Expérience hospitalière souhaitée. La connaissance des soins de ville et du secteur médico-social est un atout majeur. Compétences requises : · Connaissance du système de santé, des dispositifs d'appui à la coordination (DAC, HAD, SSIAD). · Maîtrise des outils numériques de coordination (DPI, MSSanté, ViaTrajectoire, DMP, ...). · Capacité à travailler en réseau et en équipe pluridisciplinaire. · Sens de l'organisation, autonomie, rigueur, qualités relationnelles fortes. Conditions d'exercice · Temps de travail : Poste à temps plein. · Amplitude horaire : Journée (pas de nuit, week-ends ou jours fériés sauf nécessité ponctuelle). · Mobilité : Interventions sur plusieurs services – coordination avec l'extérieur possible (ville, structures médico-sociales).