VOS MISSIONS : Vous apportez votre expertise dans le dans le domaine social sur les situations de parcours de santé complexes. Vous participez avec l'équipe du pôle coordination et l'équipe du pôle palliatif à l'analyse des situations et organisez avec les professionnels du territoire un parcours de soins adapté aux besoins du patient. Vous intervenez0,5 ETP comme expert au sein du pôle de coordination clinique auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe de coordination. - 0,5 ETP comme expert au sein du pôle palliatif auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe soins palliatifs. LES ACTIVITES DU POSTE: 1- Information / Orientation : - Informer, orienter les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux et les professionnels du DAC 78 Nord vers les ressources du territoire les plus adaptées ; - Identifier les ressources du territoire en lien avec les champs d'intervention du DAC 78 Nord et notamment dans le domaine social. 2- Coordination des parcours de santé complexes : En lien étroit avec l'équipe de coordination du DAC 78 Nord et en binôme avec le coordinateur de parcours de santé ou l'infirmière en soins palliatifs : - Recueillir les éléments nécessaires à l'étude d'une situation de coordination ; - Analyser la demande du professionnel interpellant le DAC 78 Nord ; - Réaliser les primo évaluations multidimensionnelles, évaluation de suivi par téléphone ou au domicile du patient ; - Participer aux staffs pluridisciplinaires pour analyser les besoins et demandes des professionnels dans la coordination de parcours, et organiser de manière effective les parcours de soins ; - Planifier et déclencher les actions nécessaires à la coordination du parcours de santé du patient ; - Assurer un suivi des actions et services mis en place ; - Participer aux réunions de concertation autour de la situation d'un patient ; - Participer à la mise en place ou à la réévaluation du Plan Personnalisé de Santé (PPS) du patient ; - Assurer le rapport des activités, réaliser des transmissions et tenir à jour les dossiers des patients. 3- Soutien aux pratiques et initiative des professionnels : - Participer aux présentations du DAC 78 Nord auprès des professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ; - Faire le lien avec le pôle de coordination territoriale pour la mise en place de partenariat ; - Participer aux réunions professionnelles et interprofessionnels des territoires ; - Promouvoir la dimension sociale dans les prises en charge, auprès de l'équipe du DAC 78 Nord et des professionnels du territoire ; - Participer aux temps d'échanges de pratique ; - Participer et organiser des temps d'échanges thématiques et des temps d'échanges d'informations ; - Participer à l'élaboration d'outils et de protocoles pour le repérage et l'évaluation des situations complexes et diffuser les outils et les protocoles créés ; - Transmettre les nouvelles règlementations, nouveaux protocoles, règles de bonnes pratiques. à l'équipe du DAC 78 Nord et aux professionnels du territoire. L'assistante sociale a des relations professionnelles avec l'ensemble des acteurs participant à la prise en charge des parcours de santé, sans que cette liste soit exhaustive : - Les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ; - Les services hospitaliers, établissements sociaux, médico-sociaux et les structures d'hospitalisation à domicile ; - Les structures d'aides, d'aides à domicile, les associations de patient ; - Les structures en lien avec l'habitat, les associations tutélaires ; - Les composantes et les partenaires. LE CONTEXTE D'INTERVENTION : - Poste en CDI au sein d'une association loi 1901 CCN 51 - Travail à temps plein (35h/semaine) - 25 jours de congés annuels - CSE (chèques vacances et chèques cadeaux) - Télétravail (3 jours par mois) - Visites régulières au domicile des patients et aidants accompagnés sur les communes du Nord des Yvelines - Parc de véhicules de service / Permis B exigé - Rémunération selon la CCN51 (Reprise d'ancienneté + Prime Ségur + Tickets restaurant + Mutuelle employeur) - Poste basé à Saint-Germain-en-Laye Titulaire d'un diplôme d'état d'assistante de service social (DEASS) ou diplôme d'état de Conseiller en économie sociale familiale (DECESF). Domaine d'expertise attendue sur le poste : - Élaboration d'un diagnostic psychosocial ; - Élaboration d'un projet global d'intervention social ; - Connaissance de l'accompagnement social et/ou éducatif ; - Connaissance de l'instruction des dossiers de demandes d'aides et d'accès aux droits ; - Connaissance ou appétence pour les soins palliatifs.~