1. Évaluation des besoins à domicile * Réaliser ou participer à l'évaluation de la situation du patient (autonomie, pathologies, environnement) * Identifier les besoins en soins infirmiers, aides humaines et techniques * Participer à l'élaboration du plan de soins personnalisé 2. Coordination des intervenants * Organiser et planifier les interventions (infirmiers libéraux, aides-soignants, aides à domicile, kinésithérapeutes, etc.) * Assurer la cohérence des actions entre les différents professionnels * Faciliter la transmission des informations entre les acteurs du soin 3. Suivi et continuité des soins * Veiller à la bonne exécution des soins prescrits * Réajuster le plan de prise en charge selon l'évolution de l'état du patient * Prévenir les ruptures de prise en charge (hospitalisation, retour à domicile, urgences) 4. Liaison avec les partenaires de santé * Faire le lien avec les médecins traitants, hôpitaux, services sociaux, SSIAD, etc. * Organiser les retours à domicile après hospitalisation * Participer aux réunions de coordination et de concertation 5. Accompagnement du patient et des aidants * Informer et conseiller le patient et sa famille * Soutenir les aidants dans la compréhension de la prise en charge * Favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions 6. Gestion administrative et organisationnelle * Élaborer et mettre à jour les dossiers de soins * Participer à la gestion des plannings et des ressources * Contribuer à la qualité et à la traçabilité des soins * Diplôme d'État Infirmier (DEI) requis * Expérience en coordination ou en soins à domicile appréciée * Capacité d'organisation, d'adaptation et de gestion des priorités * Bon relationnel, sens de l'écoute et esprit d'équipe * Maîtrise des outils informatiques