Assurer l'évaluation médico-psycho-sociale du patient en vue de son admission en HAD :Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturelsEtablir avec l'aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patientPréciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établiRepérer les ressources extérieures Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l'unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possiblesSuivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l'unité de soins HADFidéliser pour contribuer au développement de l'activitéFaire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l'ensemble des partenaires Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatiséElaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le sce social, le sCe de rééducation et diététique, avec l'appui des services administratif et logistiqueProposer le mode de prise en charge T2A le plus adaptéInformer le patient et ses proches du fonctionnement de l'HADTravailler avec le médecin praticien d'HAD pour les prises en charge complexes et T2AContribution au développement de l'activité :Fidéliser l'ensemble des partenairesEtablir et maintenir des relations de proximité par des visites régulières dans les structures de soins (services hospitaliers, cliniques, EHPAD)