Activités Générales :Assurer l'évaluation médico-psycho-sociale (réalisée au lit du patient à l'hôpital ou au domicile du patient si la demande d'HAD est faite par le médecin de ville) du patient en vue de son admission en HAD :Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturelsEtablir avec l'aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patientPréciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établiRepérer les ressources extérieures (réseaux, infirmiers libéraux...)Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l'unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possiblesSuivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l'unité de soins HADFidéliser pour contribuer au développement de l'activitéAdmission des patients :Faire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l'ensemble des partenaires (équipes spécialisées, unités de soins HAD)Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatiséElaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le service social, le service de rééducation et diététique, avec l'appui des services administratif et logistiqueProposer le mode de prise en charge T2A le plus adaptéInformer le patient et ses proches du fonctionnement de l'HADTravailler avec le médecin praticien d'HAD pour les prises en charge complexes et T2AContribution au développement de l'activité :Fidéliser l'ensemble des partenaires (services hospitaliers, médecins libéraux, Cliniques, EHPAD, SSIAD...)Etablir et maintenir des relations de proximité par des visites régulières dans les structures de soins (services hospitaliers, cliniques, EHPAD) et en rendre compte à l'encadrementParticiper activement à la mise en oeuvre et au suivi des parcours et partenariatsInformer les prescripteurs et les équipes hospitalières des modes de prises en charge proposés par l'HAD et des processus d'admissionParticiper aux différents staffs et réunions proposés par les services hospitaliers et les unités de soins HADSe déplacer aux domiciles pour les demandes de prises en charge par les médecins de villeparticipation à la continuité de l'activité sur l'ensemble des coordinations.