[60910] CHI Robert Ballanger - Aulnay Missions Coordination parcours patient - Assurer la coordination du parcours de soins, l'information du patient et l'évaluation des besoins du patient avant sa sortie du SAU. - Garantir le retour à domicile ou le transfert du patient, dans les meilleures conditions possibles. - Développer le lien entre patient, son entourage, les équipes du SAU et intervenants internes et externes. - Participer, en collaboration avec les cadres du SAU, à la gestion des transferts : contacter les établissements, mettre en relation avec les équipes médicales et organiser le transport. - Rechercher les intervenants nécessaires à la prise en charge globale du patient au domicile (IDE libéraux, kiné, oxygénothérapie, .) - Anticiper et détecter d'éventuelles problématiques médico- sociales afin d'éviter les réadmissions fréquentes du patient. - En collaboration et en concertation avec les référents médicaux et l'encadrement paramédical, orienter les patients dans les unités de soins en regard du profil de soins, de la disponibilité des lits et des contraintes des unités de soins. - Participer au comité des séjours complexes PROFIL ASSISTANT(E) SOCIAL(E) -Apporter son expertise sociale à la cellule parcours patient - gestion des lits. -Mettre en oeuvre, avec les membres de la cellule parcours patient, la coordination d'appui aux professionnels de santé du CHIRB pour les patients en situation complexe, de manière à faciliter le retour à domicile ou le transfert vers une autre structure. -Prise en charge de certains dossiers discutés lors des comités séjours longs, en concertation avec le cadre supérieur socio-éducatif, et pour lesquels la CPP n'a pas été saisie. -Remplacement sur la fonction de coordination de sortie et gestion de lits en l'absence d'IDEC/ bed manager. -Participation le WE et JF à l'activité de la cellule parcours patient. -Renfort possible sur d'autres situations non prises en charge par la CPP en fonction des besoins de l'institution. Dans le cadre du parcours patient : -Organiser, planifier et orienter la prise en charge sociale du patient en complément de la coordination médicale et psychologique dans le respect d'un code déontologique et du secret professionnel : - Evaluer la situation sociale du patient et de son entourage (visite à domicile, entretien hôpital, bureau.) - Ecouter, informer et conseiller sur les droits, soutien dans les démarches et organiser un plan d'aide approprié - Anticiper l'incidence sociale, familiale, financière et environnementale de la maladie - Repérer les fragilités préexistantes - S'assurer de l'ouverture des droits sociaux et de l'accès aux soins Evaluer la faisabilité du projet de vie à domicile tout au long de la prise en charge - Assurer la protection des personnes vulnérables - Prendre contact avec tout professionnel (en interne ou externe) nécessaire à la prise en charge du patient - Faciliter l'accès et la continuité aux soins en collaboration avec les professionnels du CHIRB - Participer, avec les membres de la CPP, à la sortie d'hospitalisation du patient en situation complexe - Participer aux réunions nécessaires (formation, évaluation des pratiques, staffs.) Description du profil recherché: Savoir- être : - Qualités relationnelles, diplomatie, discrétion et intégrité - Rigueur, méthode, sens de l'organisation, ponctualité - Capacité à gérer plusieurs dossiers, y compris des urgences, de manière appropriée et réactive - Capacité d'anticipation et force de proposition Savoir-faire : - Adapter son comportement, sa pratique professionnelle à des situations critiques / particulières, dans son domaine de compétence - Analyser et optimiser un / des processus - Analyser et prioriser des informations - Argumenter et convaincre avec un ou plusieurs interlocuteurs (interne et externe) Horaires : Horaires normaux Période de la journée : Jour