Missions généralesApporter une expertise socialeProcéder à l'élaboration d'un diagnostic social et d'un plan d'intervention pour maintenir le patient à son domicile.Assurer un accompagnement des patients et/ou de l'entourage tout au long de l'inclusion pour améliorer les conditions de vie, en lien avec les partenaires institutionnels.S'impliquer dans les partenariats avec les autres intervenants du territoire et contribuer au travail en réseau avec les partenaires.Missions spécifiques liées au poste :Intervention auprès des patients et/ou de l'entourageOrganiser et conduire des entretiens avec le patient et/ou l'entourage, en accord avec le projet d'accompagnement décidé par l'équipe de coordination pluridisciplinaire.Recueillir les données pertinentes sur le plan social et procéder à l'analyse et l'évaluation des besoins et attentes des patients dans son domaineEvaluer les possibilités du réseau familial et social pour le maintien au domicileEvaluer les besoins d'aides (financières, matérielles et physiques), en lien étroit avec l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaireElaborer en pluridisciplinarité le plan personnalisé de santé.Optimiser le dispositif d'aides, en veillant à leur bonne articulation et complémentaritéAider et accompagner les patients et leurs proches dans les démarches à accomplir.Instruire les dossiers de demandes d'aide auprès des différentes caisses et institutionsAnimation et contribution aux missionsConstruire des indicateurs pertinents pour le suivi des différentes missions.Entretenir une parfaite connaissance du tissu socio-éducatif afin de faciliter la coordination des aides autour du patient : rencontrer les partenaires et participer activement au travail en réseau.Assurer la coordination avec les institutions, services sociaux ou médico-sociaux.Participer au plan de formation des professionnels libéraux et co-animer des sessions de formation.Participer aux projets transversaux