Descriptif du poste: Activités Mission 1 - Accès aux soins * Prioriser les demandes de médecin traitant : patients en ALD, personnes âgées, porteurs de pathologies chroniques ou en situation de vulnérabilité sociale. * Réaliser un entretien infirmier avec les patients identifier pour recueillir les antécédents, traitements en cours, examens récents, besoins particuliers. * Préparer un dossier synthétique à transmettre au professionnel de santé qui prendra en charge le patient. Mission 2 - Parcours de santé et fragilités * Participer à l'animation du parcours « Repérage et prise en charge des fragilités », notamment à partir des outils de repérage (ex : ICOPE) et des alertes transmises par les partenaires du territoire. * Organiser le suivi des patients repérés comme fragiles, en lien avec les professionnels de santé et le référent parcours de la CPTS. * Contribuer à l'organisation et au suivi des bilans pluriprofessionnels et à la synthèse des prises en charge. * Déployer et coordonner des parcours de sortie d'hospitalisation et de maintien à domicile pour les patients fragiles. * Coordonner la mise en place des aides et interventions nécessaires (infirmiers, kinésithérapeutes, HAD, aides à domicile, etc.). * Organiser et suivre les situations complexes en lien avec les dispositifs existants (SPPAD, DAC, HAD, etc.). Mission 3 - Transversales * Participer aux réunions de coordination et aux groupes de travail de la CPTS. * Contribuer au suivi des indicateurs liés aux missions (délais d'accès aux soins, prévention des réhospitalisations.). * Participer à l'évaluation et à l'amélioration continue des parcours déployés par la CPTS. Profil recherché: Formation - Expérience professionnelle : * Diplôme d'état infirmier. * Expérience de terrain, notamment en exercice coordonné. * Connaissance de la politique de santé et de son mode organisationnel * Connaissance du territoire appréciée. Savoir-faire : * Travailler en réseau. * Conduite d'entretiens avec des patients, et analyse des besoins. * Capacité d'analyse et de synthèse, capacités rédactionnelles. * Maitrise des outils bureautiques administratifs. Savoir être : * Travailler en équipe, être force de proposition, avoir le sens de l'écoute, de la négociation, de la communication. * Ouverture d'esprit et agilité.