MISSIONS PRINCIPALES ✓ Organiser, en lien avec la direction et le trinôme en charge du projet, les missions du CRT concernant les actions de prévention et les actions d'accompagnement renforcé à destination des personnes âgées vivant à domicile. ✓ En charge de l'animation de l'équipe soignante référente et de la coordination des interventions des professionnels du CRT. ✓ En charge de construire et faire vivre une relation partenariale avec les intervenants du domicile et autres partenaires institutionnels. 1. Contribuer à la mise en place et développer les missions du volet 1 du CRT Ces missions s'adressent à l'ensemble des professionnels intervenants auprès des personnes âgées. Mission d'appui aux professionnels de santé (appui logistique et administratif, formation) 2. Contribuer à la mise en place et développer les missions du volet 2 du CRT Ces missions s'adressent à des personnes de plus de 60 ans dont le niveau de perte d'autonomie est évalué en GIR 1 à 4 et pour lesquelles les prestations « classiques » ne suffisent plus. Elles visent à mettre en place un accompagnement renforcé au domicile de la personne accompagnée à travers la sécurisation de son environnement la gestion des situations de crise, le soutien des aidants, le suivi renforcé des plans de soins et d'accompagnement ainsi que la continuité du projet de vie et la lutte contre l'isolement. Participer à la promotion et le développement du centre de ressources territorial. Être l'interlocuteur pour tout renseignement ou demande concernant la prise en soin dans le cadre du CRT. Recueillir les données administratives et fait le lien avec les professionnels qui interviennent à domicile. Communiquer avec les différents acteurs intervenant au domicile. Veiller au respect de l'organisation du service et de l'application des règlementations. Evaluer la situation de la personne à domicile au moment de la demande d'entrée dans le dispositif du CRT (capacités et difficultés lors d'un entretien à domicile). Mettre en place, dans le respect des attentes, des droits et des besoins de la personne un projet de vie individualisé pour chaque bénéficiaire garantissant la qualité de vie. Evaluer les besoins de la personne au domicile dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire et en lien avec les intervenants du domicile (Une attention particulière sera portée à la continuité et à l'effectivité des actions requises en s'assurant que les partenaires du dispositif disposent des informations nécessaires à la coordination). S'assurer de la bonne tenue du dossier de soins du bénéficiaire à partir du logiciel soins en lien avec le médecin coordonnateur, les médecins traitants et les autres professionnels du domicile. Assurer la gestion des actes de télémédecine (programmation, réalisation) pour les bénéficiaires du CRT. Effectuer un suivi de la file active (admission / sortie) et rendre compte des données à la direction en lien aussi avec les demandes d'entrée en EHPAD (retour des commissions d'admission, outil via trajectoire, repérage fragilité en ambulatoire) avec les retours d'hospitalisation. Participer à la mise en place de réunions avec les partenaires pour faire les bilans des situations et les évaluations des projets de soins. Participer à l'accueil du bénéficiaire et des familles. Assurer la transmission des informations données aux professionnels. Assurer la transmission des informations concernant la prise en charge aux familles, proches. Favoriser le lien avec les bénéficiaires et leurs proches. Assurer le suivi des indicateurs et rendre compte des données à la direction. Animer et coordonner une équipe pluridisciplinaire positionnée sous la hiérarchie du trinôme en charge du projet et de la direction. Animer les réunions pluridisciplinaires et participer aux entretiens professionnels ainsi que l'évaluation et l'adaptation des compétences des aides-soignantes référentes de situation. L'IDE veille à garantir, avec le responsable, la coordination et la cohésion de l'équipe pluridisciplinaire autour des missions du CRT. Assurer la gestion des plannings des activités quotidiennes des ASDE et ASG (Assurer la gestion administrative, la coordination et l'organisation de l'équipe pluridisciplinaire) Planifier les interventions des différents professionnels médico-sociaux (ergothérapeute, psychologue.) Faire remonter à la direction et trinôme de projet les besoins en formation des professionnels Contribuer au lien-ville hôpital Profil recherché : PROFIL RECHERCHE - Avoir une expérience de coordination, - Avoir une bonne connaissance du domicile : acteur du domicile, aide à la personne, IDEL, conseil départemental, les aides existantes (APA, MDPH.) - Disposant d'un