Le Dispositif d'Appui à la Coordination des Ardennes (DAC) recrute deux nouveaux collaborateurs pour compléter son équipe de sept coordinateurs de parcours complexes : - L'un en liaison ville/hôpital sur le CH Manchester - L'un en liaison ville/hôpital sur le CH Bélair. En liaison avec les établissements hospitaliers, il/elle organise et articule l'ensemble des interventions nécessaires à l'anticipation des sorties complexes des patients hospitalisés (sans critère préalable) sur le versant sanitaire, médico-psycho-social et social. Il ou elle coordonne le parcours de soins en lien avec le médecin traitant et les différents professionnels intervenants dans les champs de santé (sanitaires, sociaux, médico-psycho-sociaux) existants et à venir autour de la situation. Missions générales : Accompagner le retour à domicile sécurisé des patients, afin de limiter les ré-hospitalisations précoces en intervenant sur l'appui à l'organisation des parcours complexes, Renforcer les liens ville/hôpital, établir une coordination avec les acteurs de ville, les structures d'aide à domicile, le secteur médico-social, en réponse aux parcours complexes des patients Missions spécifiques : Collecter très précocement les informations utiles sur la santé et l'environnement du patient auprès du cercle de soins de ville et des aidants pour personnaliser et adapter le parcours complexe du patient dès l'entrée à l'hôpital, Répondre à la sollicitation de l'équipe de soins hospitalière lorsqu'elle est confrontée à une situation de parcours de santé complexe d'un patient Contribuer au repérage des situations à risque de fragilité en lien avec les équipes hospitalières, en participant aux concertations pluridisciplinaires des services concernés Participer à l'évaluation des besoins multidimensionnels, en tenant compte des capacités de la personne et/ou ses proches, et des choix de vie des patients, Participer à l'analyse des besoins du patient de façon holistique, Réaliser un entretien au chevet du patient, Accompagner le patient et ses proches dans son parcours externe à l'hôpital, Proposer une visite au domicile, après la sortie, visant à évaluer les écarts potentiels entre le projet de soin tel qu'il a été prévu et les possibilités réelles du domicile. Collaborer avec les professionnels hospitaliers et la médecine de ville. Assurer la traçabilité dans les outils numériques. Assurer et participer à la gestion des aspects administratifs et logistiques. Lieux d'exercice : majoritairement au sein des bureau du DAC - 51 avenue d'Arches à Charleville-Mézières