Contribuer à l'élaboration d'un diagnostic partagé de la situation : - Clarifier les demandes pendant toute la durée de l'accompagnement - Recueillir fidèlement les attentes de la famille et/ou des aidants (à l'aide d'outils comme questionnaire qualité de vie) - Identifier les ressources existantes de la personne - Contribuer à l'évaluation des besoins de la personne accompagnée à partir entre autres de l'organisation d'évaluations (VINELAND, PEP3, profils sensoriels.) - Initier les coopérations auprès de tous les acteurs déjà engagés dans la situation Co construire et suivre la mise en œuvre du plan d'intervention avec la personne, la famille et les aidants : - Définir la finalité de l'intervention du PCPE : DIPC - Organiser la première rencontre avec l'ASS du dispositif, si besoin en vue de définir la nature de son intervention - Définir la nature des interventions à mettre en place, avec la personne et/ou les aidants en privilégiant le milieu ordinaire - Solliciter les professionnels libéraux pour la mise en place des interventions - Organiser la première rencontre entre la personne, les aidants et le professionnel libéral pour définir les objectifs opérationnels et les modalités de l'intervention - Informer le coordinateur des objectifs et modalités des interventions libérales pour la mise en place des conventions - Conduire les entretiens d'évaluation pour les interventions conventionnées avec le PCPE - Rédiger le bilan d'évaluation des interventions - Mettre en œuvre les éventuelles préconisations Coordonner le parcours, en collaboration étroite avec la personne accompagnée et la famille ou les aidants : - Favoriser le lien entre les acteurs engagés dans le parcours et informer régulièrement de l'évolution de la situation (fiche-contacts, planning.) - Centraliser, et partager tous les éléments d'évaluation, à la famille / aidants et aux différents acteurs engagés dans la situation et à la MDA. - Proposer et animer des réunions de concertation pluridisciplinaires et interinstitutionnelles, en présence et /ou en lien avec la personne et son entourage pour ajuster et faire évoluer le parcours d'accompagnement. - Rechercher et mobiliser un réseau de partenaires autour du projet et favoriser la mise en lien avec la personne et la famille / aidants. - Renseigner les documents du dispositif à formaliser (DIPC, Evaluation, demande de renouvellement) Soutenir et accompagner l'environnement (aidants et partenaires) de la personne : - Mettre en place des aides au répit - Soutenir l'organisation des stages en établissement - Favoriser le partage d'expertise des professionnels libéraux avec l'environnement (aidants et professionnels) Accompagner la sortie/maintien du dispositif : - Formaliser par la rédaction du bilan, la sortie du dispositif - Recueillir, synthétiser et formaliser les préconisations pour le maintien du dispositif (demande de renouvellement) - Elaborer avec la personne un plan de transition mobilisable une fois l'accompagnement terminé - Faciliter les échanges entre la personne et nouveaux partenaires qui l'accompagneront - Synthétiser et transmettre les préconisations nécessaires aux partenaires relais - Assurer une veille et rester disponible pour la personne et pour les partenaires pendant la période de transition. La durée de cette période sera déterminée avec la personne et le coordinateur PCPE. Modalités d'intervention : Déplacements sur l'ensemble du département pour les visites à domicile, rencontres partenaires 13 situations en référence pour 1 ETP