Objectif principal : Assurer un suivi renforcé des personnes âgées vivant à domicile en lien avec les acteurs du territoire, pour prévenir les situations de rupture et garantir un accompagnement global, coordonné et adapté. Prévenir les pertes d'autonomie. Et éviter les ruptures d'accès aux soins. Missions principales : - Suivi clinique et coordination - Réalisation de visites à domicile auprès de personnes âgées fragiles ou en perte d'autonomie. - Prise régulière des constantes et surveillance de l'état général. - Observation et identification des signes de décompensation. - Organisation et coordinations des parcours - Organisation et suivi des rendez-vous médicaux et paramédicaux. - Planification des interventions des aides-soignants (AS) - Mise en lien avec les structures et dispositifs adaptés. - Intervention sur l'environnement de vie : - Evaluation des besoins d'aménagement du domicile (sécurité, accessibilité, aide, techniques). - Collaboration avec les partenaires pour la mise en œuvre des adaptations nécessaires. - Relation et travail en réseau : - Travailles-en étroite collaboration avec les intervenants du domicile : aides à domicile, IDEL,TMS. - Participation active aux réunions de coordination territoriale Vous travaillez à Soulaines-Dhuys avec déplacement dans les cantons de Bar-sur-Aube / Brienne-le-Château et une partie de Vendeuvre-sur-Barse. Vous travaillez en 80 %, En Semaine Horaire 9h-17h - 1 jour de repos en semaine à définir Compétences requises : - Connaissances techniques - Maitrise des réseaux et des dispositifs d'aide et de soins à domicile - Capacité à évaluer une situation globale : sanitaire, sociale, et environnementale.