Description : PRESENTATION DU SERVICE D’AFFECTATION Affectation à la direction des soins avec articulation forte avec la direction des affaires générales/coopérations et la direction du Pôle Maintien de l’autonomie. DESCRIPTION SYNTHETIQUE DU POSTE Le Poste est orienté essentiellement sur les parcours de soins et le parcours handicap. Le Cadre chargé des parcours remplace le bed manager sur ces absences avec qui il travaille en étroite collaboration. MISSIONS PRINCIPALES En binôme avec le bed manager, le Cadre de Santé Parcours de Soins – Parcours Handicap a pour missions : - Les parcours complexes. Il siège et anime la commission des séjours longs en l’absence du BM. Il établit, organise, optimise la prise en charge sanitaire, sociale et médicosociale d’une personne dans un parcours de soins. Il coordonne la réalisation d’une démarche pluridisciplinaire selon le projet de soins établi et fédère l’ensemble des acteurs autour du parcours patient. - La création de parcours spécifiques prioritaires définis par le projet d’établissement, au sein du territoire du GHT, en lien avec les CPTS, en lien étroit avec la direction des affaires générales/coopérations. - Le décloisonnement des différents secteurs (sanitaire, social et médicosocial). Il anime et il entretient des relations avec les partenaires intra et extra hospitalier pour l’optimisation de la prise en charge du patient et du résident. - La continuité du bed management. Il travaille en binôme avec le bed manager et en assure le remplacement. Personne ressource sur les parcours, il participe activement à la commission des séjours longs. Il assiste aux réunions de l’ORU. - Le traitement des évènements indésirables sur les parcours patients. - La mise en place et le suivi du parcours handicap au sein de l’établissement. Il travaille en étroite collaboration avec les acteurs du handicap et est le référent handicap de la structure. Il organise et anime les comités de pilotage relatifs au parcours handicap et les journées de sensibilisation des référents handicap identifié dans les unités de soins - La participation à la cellule des soins non programmés. Il est force de proposition, décrit et propose des procédures en lien avec son champ de compétences. - Le lien CH-transports sanitaires. Il représente la direction auprès des sociétés de transports et il travaille en étroite collaboration pour fluidifier les parcours. - Un travail étroit avec le SAS et les CPTS du territoire dans la construction notamment de parcours spécifiques. Il représente l’établissement aux instances des CPTS du territoire et du DAC.   LIAISONS FONCTIONNELLES Cadres de santé Equipes médicales Equipes paramédicales Travailleurs sociaux Unité de recherche clinique SAS Direction RATTACHEMENT HIERARCHIQUE Directeur de la structure Direction des soins Cadre supérieur de santé de la Direction des soins PARTENAIRES EXTERIEURS Etablissements du territoire (GHT, USSAP, …) CPTS, MSP, ESP, professionnels de ville, médecins traitants, infirmiers à domicile Médecins spécialistes Aidants naturelsLes établissements sanitaires, sociaux et medico sociaux du secteur PA et du secteur PH Les CPTS, l’APF, la Communauté 360, le PTSM, le DAC, la MDH Prestataires de service Institutions (HAS, ARS) Sociétés savantes ORU CONDITIONS D’EXERCICE Rythme de travail : forfait jour Participation possible aux gardes des cadres de santé L’évaluation de l’activité portera sur :  L’atteinte des objectifs (suivi des patients en lien avec les objectifs fixés)  La formalisation des parcours au sein du territoire, en lien avec les CPTS  L’accessibilité aux soins et l’impact sur la structure  La satisfaction et l’expérience patient Moyens matériels à disposition :  Bureau  Moyens informatiques (ordinateur, imprimante, internet, logiciels et accès aux dossiers et droits de prescription) Master en gestion des parcours de soins souhaité   Profil recherché : Aptitude à la fonction  Analyser et évaluer les situations cliniques des patients confiés et maîtriser les outils d’évaluation clinique validés  Prendre des décisions complexes dans le respect du droit du patient, de l’éthique professionnelle et du code de déontologie de la profession  Animer des groupes de travail ou des réunions  Mener des travaux de recherche  Maitriser l’outil informatique  Collaborer au sein d’une équipe pluridisciplinaire  Avoir le sens de l’organisation et de la rigueur professionnelle  S’adapter au changement  Avoir l’esprit d’initiative, de créativité et travailler en autonomie professionnelle  Avoir le sens relationnel, l’écoute et la capacité au dialogue et à fédérer les acteurs  Respecter la confidentialité et le secret professionnel