Au sein d'une association et sous la responsabilité hiérarchique du responsable des coordinateurs de parcours complexes, vous aurez pour mission principale de réaliser une évaluation globale de la situation et de coordonner le parcours de santé des personnes en situation complexes tout en faisant le lien avec le médecin traitant et les professionnels du territoire. Les missions du poste : - Évaluer les besoins médico-psycho-sociaux des personnes et de leurs proches aidants, quel que soit leur âge, leur pathologie ou leur situation palliative - Réaliser une évaluation multidimensionnelle des situations complexes - Élaborer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) et en assurer le suivi ainsi que les réajustements nécessaires - Coordonner le parcours de santé des personnes accompagnées en lien avec le médecin traitant, les professionnels de santé et les partenaires du territoire - Mettre en place et coordonner les aides humaines, matérielles, sociales et financières nécessaires au maintien à domicile - Assurer les transmissions et la mise à jour du dossier informatisé du patient (Dacteam) - Contribuer à l'élaboration et à la mise en œuvre d'actions de partenariat et de formation - Représenter le DAC 78 Sud lors des réunions partenariales - Participer à la remontée des ruptures de parcours via les outils dédiés - Diplôme d'Etat Infirmier / Diplôme d'État d'Assistant(e) de Service Social (DEASS) / Diplôme d'État de Conseiller(e) en Économie Sociale et Familiale (DECESF) - Connaissance de l'écosystème sanitaire, social et médico-social - Expertise dans l'un des domaines suivants : soins palliatifs, psychiatrie, précarité, oncologie, gérontologie - Sens de l'écoute et de la négociation - Rigueur et sens de l'organisation - Autonomie et esprit d'initiative - Bon relationnel avec les professionnels de santé et les usagers - Respect strict du secret médical et de la confidentialité - Expérience de coordination de parcours ou d'intervention à domicile souhaitée Conditions particulières d'exercice : - Horaire de travail : du lundi au vendredi de 8h51 à 17h00 (37H par semaine) - 12 RTT par an - Participation à la présence téléphonique (17h-18h) - Possibilité de télétravail - Mutuelle d'entreprise - CSE - Véhicules de service mis à disposition - Sur le site de RAMBOUILLET (78) Epanouissement professionnel : Charte des valeurs Démarche cohésion d'équipe Eco responsabilité Enrichissement professionnel :  Formation continue facilitée Rémunération :  Convention FEHAP 51 selon expérience