VOS MISSIONS : Vous apportez votre expertise dans le dans le domaine social sur les situations de parcours de santé complexes. Vous participez avec l'équipe du pôle coordination et l'équipe du pôle palliatif à l'analyse des situations et organisez avec les professionnels du territoire un parcours de soins adapté aux besoins du patient. Vous intervenez à : - 0,5 ETP comme expert au sein du pôle de coordination clinique auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe de coordination. - 0,5 ETP comme expert au sein du pôle palliatif auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe soins palliatifs. LES ACTIVITES DU POSTE: 1- Information / Orientation : - Informer, orienter les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux et les professionnels du DAC 78 Nord vers les ressources du territoire les plus adaptées ; - Identifier les ressources du territoire en lien avec les champs d'intervention du DAC 78 Nord et notamment dans le domaine social. 2- Coordination des parcours de santé complexes : En lien étroit avec l'équipe de coordination du DAC 78 Nord et en binôme avec le coordinateur de parcours de santé ou l'infirmière en soins palliatifs : - Recueillir les éléments nécessaires à l'étude d'une situation de coordination ; - Analyser la demande du professionnel interpellant le DAC 78 Nord ; - Réaliser les primo évaluations multidimensionnelles, évaluation de suivi par téléphone ou au domicile du patient ; - Participer aux staffs pluridisciplinaires pour analyser les besoins et demandes des professionnels dans la coordination de parcours, et organiser de manière effective les parcours de soins ; - Planifier et déclencher les actions nécessaires à la coordination du parcours de santé du patient ; - Assurer un suivi des actions et services mis en place ; - Participer aux réunions de concertation autour de la situation d'un patient ; - Participer à la mise en place ou à la réévaluation du Plan Personnalisé de Santé (PPS) du patient ; - Assurer le rapport des activités, réaliser des transmissions et tenir à jour les dossiers des patients. 3- Soutien aux pratiques et initiative des professionnels : - Participer aux présentations du DAC 78 Nord auprès des professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ; - Faire le lien avec le pôle de coordination territoriale pour la mise en place de partenariat ; - Participer aux réunions professionnelles et interprofessionnels des territoires ; - Promouvoir la dimension sociale dans les prises en charge, auprès de l'équipe du DAC 78 Nord et des professionnels du territoire ; - Participer aux temps d'échanges de pratique ; - Participer et organiser des temps d'échanges thématiques et des temps d'échanges d'informations ; - Participer à l'élaboration d'outils et de protocoles pour le repérage et l'évaluation des situations complexes et diffuser les outils et les protocoles créés ; - Transmettre les nouvelles règlementations, nouveaux protocoles, règles de bonnes pratiques. à l'équipe du DAC 78 Nord et aux professionnels du territoire. L'assistante sociale a des relations professionnelles avec l'ensemble des acteurs participant à la prise en charge des parcours de santé, sans que cette liste soit exhaustive : - Les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ; - Les services hospitaliers, établissements sociaux, médico-sociaux et les structures d'hospitalisation à domicile ; - Les structures d'aides, d'aides à domicile, les associations de patient ; - Les structures en lien avec l'habitat, les associations tutélaires ; - Les composantes et les partenaires. LE CONTEXTE D'INTERVENTION : - Poste en CDI au sein d'une association loi 1901 CCN 51 - 151 heures de temps de travail mensuel - 25 jours de congés annuels - Tickets restaurant - Mutuelle employeur - Poste basé à Mantes-la-Jolie - Visites au domicile des patients et aidants accompagnés sur les communes du Nord-Ouest des Yvelines - Parc de véhicules de service / Permis B exigé - Rémunération selon la CCN51 Titulaire d'un diplôme d'état d'assistante de service social (DEASS) ou diplôme d'état de Conseiller en économie sociale familiale (DECESF). Domaine d'expertise attendue sur le poste : - Élaboration d'un diagnostic psychosocial ; - Élaboration d'un projet global d'intervention social ; - Connaissance de l'accompagnement social et/ou éducatif ; - Connaissance de l'instruction des dossiers de demandes d'aides et d'accès aux droits ; - Connaissance ou appétence pour les soins palliatifs. Maîtrise des outils informatiques et numériques. Capacité rédactionnelle et bonne aptitude à la communicati