L'association DELTA LILLE - Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) pour Personnes Âgées/Personnes Handicapées (247 patients) recrute un Infirmier Diplômé d'État pour un poste d'Infirmier référent de proximité (H/F) en CDI temps plein ou 80%. Dans le cadre de la mise en œuvre du projet de service, sous l'autorité de la direction et de la responsable du pôle soins, en lien avec une équipe pluridisciplinaire composée de coordinatrices médico-sociales, d'un infirmier coordonnateur, de 3 IDEs référent de proximité et d'ergothérapeutes, l'infirmier référent de proximité garantit et optimise le projet d'accompagnement et de soin des patients en intégrant les différentes composantes du soin et en se coordonnant avec les réseaux et structures partenaires. Mission principale : 1. Accompagnement des patients et de leurs proches dans le cadre d'une prise en charge globale a. Repérage des problématiques patients et des aidants en difficulté b. Conseil et orientation des patients et des aidants sur les dispositifs et les services pouvant leur apporter un soutien. 2. Diagnostic, préconisations, suivi et surveillance de l'état de santé des patients a. Contrôle et évaluation du degré de dépendance des patients b. Élaboration du plan de soin et du projet personnalisé d'accompagnement et de soin en coopération avec l'entourage, l'équipe pluridisciplinaire et les intervenants de proximité c. Suivi de l'état de santé du patient (gestion et traitement journalier des différentes transmissions, suivi mensuel du poids, grille AGGIR au minimum une fois par an, évaluation du risque de chutes, d'escarres, etc .) et adaptation des plan de soins d. Identification des besoins spécifiques des patients liés à la fin de vie, aux troubles cognitifs, à la douleur physique et psychique, à la prévention des chutes, des escarres, de la dénutrition et aux situations de détresse. 3. Accompagnement et encadrement d'une équipe d'une dizaine d'aides-soignants a. Gestion des différentes demandes émanant des aides-soignants b. Mise en œuvre des réunions hebdomadaires aides-soignants - IDE et participation aux temps de synthèse avec le responsable du Pôle soins c. Mise en œuvre d'entretiens individuels auprès des aides-soignants (Entretien Annuel de Progression (EAP), entretien de cadrage, gestion de conflits ..) d. Mise en œuvre de temps de formation des équipes 4. Organisation du travail dans le cadre de la mise en œuvre de la démarche qualité des soins a. Élaboration des outils qualité nécessaire à la structuration des soins : Procédure et conduite à tenir, fiche de suivi, fiche de traçabilité,. b. Élaboration de support de formation dans le cadre du développement des bonnes pratiques professionnelles et du respect de la charte de bientraitance de la personne âgée ou en situation de handicap. 5. Coordination de proximité a. Mobilisation des partenaires spécifiques dans le but d'améliorer la qualité des soins et qualité de vie des patients b. Organisation des visites de coordination les différents partenaires (CMP, IDEL, tuteur, etc..) c. Organisation et animation de réunions trimestrielles de coordination avec les partenaires notamment pour les situations fragiles 6. Gestion des demandes d'admission a. Travail préalable à l'admission b. Visite à domicile d'admission : recueil et remise des pièces et première toilette c. Gestion des réorientations : Recherche de partenaires pour prise de relais et transmission d'une fiche de liaison avec les informations en possession de Delta 7. Soins infirmiers et médicaux a. Surveillance et suivi des soins prodigués par les IDEL b. Gestion, suivi et analyse de la facturation des soins infirmiers sur son secte 8. Soins d'hygiène, de confort et de prévention a. Réalisation des soins d'hygiène, de confort et de prévention une fois par semaine b. Mise en œuvre de la première prise en soin (première toilette)